過敏性鼻炎常發(fā)生在哮喘之前，患者中支氣管哮喘的發(fā)病率明顯高于一般人群。用乙酰甲膽堿或組織胺作支氣管激發(fā)試驗，發(fā)現(xiàn)一部分不伴哮喘的過敏性鼻炎患者氣道反應性增高，可能是進一步發(fā)展為支氣管哮喘的高危人群。治療過敏性鼻炎可以減輕哮喘的癥狀，改善肺功能，降低氣道反應性。鼻-支氣管反射、鼻腔阻塞后呼吸方式的改變、后鼻滴漏的炎性分泌物吸入下呼吸道可能是過敏性鼻炎與支氣管哮喘有密切聯(lián)系的機制。

　　過敏性鼻炎和支氣管哮喘均為常見的呼吸道疾病，兩者除病變部位和臨床表現(xiàn)不同外，在病因?qū)W、發(fā)病機制和病理改變等方面均為相似，許多患者常先后或同時患過敏性鼻炎和支氣管哮喘。因此，人們已注意到兩者的發(fā)病可能有密切關(guān)系。但過敏性鼻炎是否是支氣管哮喘發(fā)病的危險因素，尚未取得一致意見。本文綜述有關(guān)文獻資料，旨在探討二者之間的關(guān)系。

　　流行病學研究

　　近年的研究表明，過敏性鼻炎和支氣管哮喘的發(fā)病率均有逐年增加的趨勢，且過敏性鼻炎的發(fā)病率明顯高于支氣管哮喘[1～3]。過敏性鼻炎患者中支氣管哮喘的發(fā)生率(20％～38％)明顯高于一般人群(3％～8％)[2～4]。支氣管哮喘患者過敏性鼻炎的發(fā)生率(60％～78％)也多見于一般人群(5％～20％)[1～3]。其它報告也表明過敏性鼻炎患者中支氣管哮喘的發(fā)病率比沒有過敏性鼻炎的人高4～6倍，既往有過敏性鼻炎者在60歲以后發(fā)生哮喘的百分率亦明顯高于一般人群，但在成年人中由過敏性鼻炎發(fā)展為支氣管哮喘不如兒童明顯，患有過敏性鼻炎的兒童發(fā)生支氣管哮喘的百分率大約是一般兒童的7倍[3,5}。許多研究表明，同一人患過敏性鼻炎在時間上常早于支氣管哮喘，有相當多的患者在哮喘發(fā)作前有鼻癢、打噴嚏、流清涕等過敏性鼻炎的臨床表現(xiàn)。Van等對一組過敏性鼻炎合并哮喘，年齡在13～17歲的學生進行了調(diào)查，有59％的患者首先出現(xiàn)鼻炎的癥狀或在同一年內(nèi)患過敏性鼻炎和哮喘。Maternowski等在一組大學生中的調(diào)查表明，有64％的支氣管哮喘患者先有過敏性鼻炎，有21％的人同時患有兩種疾病。Pedersen等調(diào)查了7662例各年齡段的患者，鼻炎合并哮喘患者有49％先出現(xiàn)過敏性鼻炎癥狀，有25％的人在同一年內(nèi)患過敏性鼻炎和哮喘。為了進一步了解過敏性鼻炎與支氣管哮喘的關(guān)系，有人對過敏性鼻炎進行了前瞻性研究，Border等對579例過敏性鼻炎患者隨訪研究了5年，有6％的人發(fā)生哮喘，而對照組只有2％的人患哮喘。Settipane等[6]對1836外在校大學生進行了23年的前瞻性研究，發(fā)現(xiàn)曾經(jīng)患有過敏性鼻炎的學生以后患哮喘的百分率是沒有過敏性鼻炎的學生的3倍，分別為10.5％和3.6％。些研究表明，過敏性鼻炎常在哮喘之前，提示過敏性鼻炎可能是進一步發(fā)展為哮喘的危險因素。

　　氣道反應性

　　流行病學研究顯示過敏性鼻炎是發(fā)生支氣管哮喘的潛在危險因素，但仍有相當多的患者始終未發(fā)生哮喘，因而對過敏性鼻炎患者是否會進一步發(fā)展為支氣管哮喘的看法不一。普遍認為，氣道高反應性是支氣管哮喘的基本特征，但是，也有研究表明，一些無哮喘的過敏性鼻炎患者也具有支氣管高反應性。用乙酰甲膽堿或組織胺作支氣管激發(fā)試驗，大約有50％的過敏性鼻炎患者氣道反應性增高，增高的程度多在正常人與哮喘患者之間。不伴哮喘的季節(jié)性鼻炎患者在花粉暴露季節(jié)的氣道反應性明顯增加，Madonini等[7]測定了27例季節(jié)性鼻炎患者在花粉季節(jié)前和季節(jié)期的氣道反應性，結(jié)果氣道反應性增高的發(fā)生率從花粉季節(jié)前的11％增加到季節(jié)期的48％。Bonavia等[8]在非花粉季節(jié)期用乙酰甲膽堿和花粉變應原作支氣管激發(fā)試驗，比較過敏性鼻炎和輕度哮喘患者的氣道反應性，結(jié)果哮喘癥狀計分與氣道對乙酰甲膽堿和變應原的敏感程度相關(guān)，過敏性鼻炎對乙酰甲膽堿和變應原的敏感性均低于哮喘。但Muller等[9]的研究表明，對乙酰甲膽堿的反應性增高但增高程度低于哮喘的過敏性鼻炎都與哮喘者比較，兩者經(jīng)花粉變應原激發(fā)后氣道反應性增高程度的差異不顯著。此外，常年性鼻炎患者的氣道反應性亦高于季節(jié)性鼻炎患者。Braman等[10]對40例過敏性鼻炎患者進行了前瞻性研究，其中16例氣道反應性增高的患者隨訪1～5年有3例發(fā)展為哮喘。而氣道反應性正常的24例無1例發(fā)生哮喘。表明具有氣道高反應性的過敏性鼻炎患者有可能發(fā)展發(fā)支氣管哮喘，但也有部分氣道反應性增高的過敏性鼻炎患者，并不發(fā)生哮喘，或間隔一段時間后，氣道反應性又降至正常水平，說明氣道反應性增高并不能準確地預測發(fā)生哮喘的危險性。

　　治療過敏性鼻炎對哮喘的影響

　　自80年代以來，人們已開始研究治療過敏性鼻炎對哮喘癥狀、肺功能和氣道反應性的影響。目前公認，糖皮質(zhì)激素是治療過敏性鼻炎和支氣管哮喘有效的抗炎藥，但有研究證明，經(jīng)鼻吸入糖皮質(zhì)激素治療過敏性鼻炎只有少量藥物進入下呼吸道，對下呼吸道沒有直接的局部治療作用，哮喘癥狀和肺功能的改善應歸于鼻部炎癥的控制。Welsh等比較了鼻局部用氟尼縮松(flunisolide)、二丙酸倍氯米松、色甘酸鈉和安慰劑治療季節(jié)性鼻炎合并哮喘的療效，結(jié)果激素組和色甘酸鈉組的鼻炎計分均有改善，但兩種激素的療效優(yōu)于色甘酸鈉，激素對哮喘的療效亦明顯優(yōu)于色甘酸鈉組和安慰劑組。Reed等對58例伴有季節(jié)性哮喘的過敏性鼻炎在花粉季節(jié)內(nèi)分別用倍氯米松和色甘酸二鈉溶液噴鼻，發(fā)現(xiàn)鼻炎癥狀消失的同時，哮喘癥狀也比上一年同時期明顯減輕，激素治療組中多數(shù)患者的哮喘癥狀完全消失。Corren等用鼻內(nèi)噴入二丙酸氯地米松治療10例季節(jié)性鼻炎合并哮喘，發(fā)現(xiàn)安慰劑治療組在花粉高峰期氣道反應性明顯增高，而二丙酸氯地米松治療組氣道反應性沒有增高，但是治療組和安慰劑組的哮喘癥狀、呼氣峰流速(PEF)變異率的差異無顯著性。Foresi等采用鼻局部吸入氟替卡松(fluticasone propopnate)治療24例伴有哮喘的季節(jié)性鼻炎，結(jié)果鼻炎和哮喘的癥狀均改善，而且花粉季節(jié)期的氣道反應性降低。但也有報道，在花粉季節(jié)經(jīng)鼻局部用激素治療季節(jié)性過敏性鼻炎4周。鼻炎的癥狀明顯改善，鼻腔灌洗液中嗜酸粒細胞減少，但不能降低花粉季節(jié)支氣管對乙酰甲膽堿的高反應性。

　　有人對常年性鼻炎和哮喘患者也進行了類似的研究，Henriksen等用丁地去炎松鼻內(nèi)吸入治療18例伴有哮喘的常年性鼻炎患者4周，鼻塞癥狀得到改善，經(jīng)口呼吸減少，隨著鼻功能的改善，哮喘癥狀亦獲得緩解，通過活動平板試驗測定運動誘發(fā)的支氣管收縮反應亦明顯減輕。Watson等用二丙酸氯地米松經(jīng)鼻局部治療11例常年性鼻炎合并哮喘，治療4周后，哮喘癥狀明顯減輕，氣道反應性比治療前大約降低了兩倍，作者還同時進行了同位素標記經(jīng)鼻噴入該氣霧劑后沉積部位的研究，發(fā)現(xiàn)進入下呼吸道的藥物不到總量的2％。表明鼻局部用糖皮質(zhì)激素對改善鼻炎患者同時存在的哮喘癥狀和非特異性氣道高反應性是有效的，哮喘的控制是由于鼻功能改善的結(jié)果，而不是對下呼吸道的直接治療作用。

　　Aubier等比較經(jīng)鼻吸入與經(jīng)口吸入二丙酸氯地米松(每天400μg)，治療不伴哮喘但有氣道高反應性的過敏性鼻炎患者，治療2周后，經(jīng)鼻給藥組支氣管高反應性明顯改善，而經(jīng)口吸藥組氣道反應性無改善，說明經(jīng)鼻較經(jīng)口吸入激素更為有效，并提示鼻的過敏性炎癥在氣道高反應性的發(fā)生中起了重要作用。

　　發(fā)病機制

　　過敏性鼻炎與支氣管哮喘的發(fā)生有密切聯(lián)系的機制還不完全清楚，目前已提出一些理論來解釋鼻疾病與哮喘發(fā)病的關(guān)系。

　　鼻-支氣管反射　早在1870年Kratschner通過動物實驗證實鼻粘膜受到化學性氣體的刺激可引起窒息、支氣管收縮、心動過緩和血壓改變。1900年Adams提出鼻中隔存在“哮喘產(chǎn)生區(qū)”，通過蝶腭神經(jīng)和迷走神經(jīng)與支氣管、肺相聯(lián)系，鼻粘膜受到的許多非特異性刺激可對支氣管的張力產(chǎn)生影響。后Sluder也提出支氣管哮喘是由起源于鼻的神經(jīng)反射所致，在動物模型證實刺激鼻粘膜可引起反射性支氣管收縮、反射性支氣管擴張或?qū)ο潞粑�道功能無影響，這些不同的結(jié)果主要與被選擇的動物和刺激物的種類不同有關(guān)。后來，有人將硅土微粒置于無哮喘的受試者鼻粘膜上，下氣道阻力立即明顯增高，用冷空氣作為激發(fā)物刺激鼻粘膜也得到類似的結(jié)果，但口服阿托品或切斷三叉神經(jīng)又可以阻斷硅土微粒和冷空氣所致的支氣管痙攣，提示膽堿能神經(jīng)反射起了重要作用。

　　Yan等對12例常年性鼻炎合并緩解期哮喘的患者進行了組胺鼻粘膜激發(fā)試驗，結(jié)果8例于激發(fā)后FEV1立即下降10％以上。但也有人用組胺或變應原作鼻粘膜激發(fā)試驗未得到類似結(jié)果，Corren等[18]選擇10例季節(jié)性鼻炎合并哮喘的患者作鼻粘膜變應原激發(fā)試驗，激發(fā)后30分鐘和4小時測定基礎(chǔ)肺容量、氣傳導率和通氣功能均無變化，但支氣管反應性明顯增加。由于用放射性核素標記檢查未能證實激發(fā)劑進入肺內(nèi)，因此，藥物直接作用于下氣道引起反應性增高的可能性很小，此外，這些變化在30分鐘內(nèi)迅速發(fā)生也提示神經(jīng)反射的可能性。

　　呼吸方式的改變　由于鼻粘膜腫脹和分泌物潴留導致鼻腔阻塞，使正常的鼻呼吸變?yōu)橐钥诤粑鼮橹�。鼻腔阻塞改用口呼吸可使運動誘發(fā)的支氣管痙攣加重，而改善鼻的呼吸功能可使運動性哮喘緩解，也可使夜間哮喘減輕。這是由于空氣吸入下呼吸道之前經(jīng)過鼻腔的濕化和加溫，避免了干冷空氣對下呼吸道粘膜的刺激，此外，鼻還有濾過和清潔功能，使用鼻呼吸時，可以減少吸入下呼吸道的變應原和污染物[19,20]。但也有研究表明，用鼻夾夾閉對貓過敏的患者的鼻腔，使鼻腔完全阻塞，并未增加對貓變應原吸入后的支氣管反應性[20]。

　　鼻的炎性分泌物吸入肺內(nèi)　Huxley等曾對感覺障礙和健康人在睡眠期間的鼻咽部分泌物進行研究，發(fā)現(xiàn)許多健康人和患者的肺內(nèi)都有來自鼻咽部的分泌物。而Bardin等對13例慢性鼻竇炎合并哮喘的患者進行的研究卻沒有發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)有鼻的炎性分泌物存在。為了明確上氣道炎癥和支氣管哮喘的關(guān)系，Brugman等[22]使用兔鼻竇炎模型進行了試驗，用補體C5a誘發(fā)粒細胞鼻竇炎后，測定肺功能和支氣管對吸入組胺的反應性，結(jié)果基礎(chǔ)肺功能無變化，但氣道反應性增高，而氣道反應性的這種變化又可通過防止鼻竇滲出物流入咽部而阻斷，提示上氣道炎癥使支氣管的非特異性反應性增高是由于鼻的炎性分泌物被吸入下呼吸道所致。Corren等[23]研究粒細胞在誘發(fā)氣道高反應性中的作用，首先經(jīng)兔靜脈注射氮芥以耗竭循環(huán)中的粒細胞，然后在上頜空竇內(nèi)注射補體C5a，鼻竇滲出物中的中性粒細胞和嗜酸粒細胞顯著減少，結(jié)果支氣管反應性無變化。認為氣道反應性的變化需要粒細胞參與，而慢性鼻竇炎又常見于過敏性鼻炎患者[24]。上述研究提示在睡眠期間，后鼻滴漏的炎性分泌物被吸入下呼吸道影響了下氣道的反應性，可能是部分過敏性鼻炎合并支氣管哮喘尤其是夜間哮喘的重要機制。

　　小 結(jié)

　　過敏性鼻炎和支氣管哮喘常共存于同一患者，且過敏性鼻炎常發(fā)生在哮喘之前，一些過敏性鼻炎患者也具有氣道高反應性和小氣道功能障礙，治療過敏性鼻炎可以減輕哮喘的癥狀、改善肺功能、降低氣道反應性。但是過敏性鼻炎與支氣管哮喘發(fā)病的關(guān)系尚未完全闡明，積治療過敏性鼻炎是否能預防哮喘的發(fā)生有待進一步研究。