治療

    （一）內科治療

    潰瘍性結腸炎急性復作的結局主要取決于疾病的嚴重度，表現(xiàn)為全身癥狀，而與病期及病變范圍無關，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話。

    內科治療應包括4個方面：

    ⑴臥床休息和全身支持治療：包括液體和電解質平衡，尤其是鉀的補充，低血鉀者應予糾正。同時要注意蛋白質的補充，改善全身營養(yǎng)狀況，必要時應給予全胃腸道外營養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時應盡量避免牛奶和乳制品。

    ⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine,SASP）

    ⑶皮質類固醇

    ⑷免疫抑制劑：在潰瘍性結腸炎中的價值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病惡化時并無控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質類固醇的使用。

    除上述治療措施外，對腹瀉嚴重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類藥物或復方苯乙哌啶（止瀉寧），但忌用鴉片類藥物如可待因和復方樟腦酊，因為有誘發(fā)急性結腸擴張之可能。

    （二）外科治療

    約有20%～30%潰瘍性結腸炎患者終將需要手術治療。以往，在各種內科治療方法失敗后，手術作為后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴重營養(yǎng)不良和虛弱的狀況下。現(xiàn)在多主張較早施行手術，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手術可供選擇和嘗試，而手術的結果是良好的。

    ⑴手術指征：

    需急癥手術的指征有：

    ①大量、難以控制的出血；

    ②中毒性巨結腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結腸經幾小時而不是數(shù)天治療無效者；

    ③暴發(fā)性急性潰瘍性結腸炎對類固醇激素治療無效，亦即經4～5d治療無改善者；

    ④由于狹窄引致梗阻；

    ⑤懷疑或證實有結腸癌。

    ⑥難治性慢性潰瘍性結腸炎是指反復發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會活動和性生活；

    ⑦當類固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結腸切除的手術指征；

    ⑧兒童患慢性結腸炎而影響其生長發(fā)育時；

    ⑨嚴重的結腸外表現(xiàn)如關節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對手術有效應。

    ⑵手術選擇：

    目前對慢性潰瘍性結腸炎有四種手術可供選用。各有優(yōu)缺點，因此應用嚴格的適應范圍，只有合理的選用才能取得較好的效果。

    ①結直腸全切除、回腸造口術：

    這是古老、的手術、無復發(fā)和癌變之慮，術后再也不需服藥。術后并發(fā)癥較少，手術可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無疑是病員不愿接受的手術，因此這一術式應限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門疾病或肛門手術史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術者。

    ②結腸全切除、回直腸吻合術：

    這是一個有爭議的手術，因為保留有病變的直腸，有疾病再活動和癌變的危險。然而這一手術操作簡便，避免永久性回腸造口，手術并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造口術和回腸袋肛管吻合術問世前這是唯一可避免永久性回腸造口術的術式。贊成采用這一術式者認為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術主要適用于直腸無病變的患者。對結腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴張者，有肛周疾病以及術后不能定期隨訪復查的病例均不宜選作此手術。

    ③控制性回腸造口術：

    Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個儲存袋和一個乳頭瓣，以達到控制排便的目的，這是一個比較復雜的手術，并發(fā)癥較多，尤其是有關乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動為常見，也是難應付的問題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術者宜選盆腔回腸袋手術；如病員已往已作結直腸全切除術或因低位直腸癌或肛門功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術者，則可選作Kocn回腸袋手術。但以往曾作小腸切除手術或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術的禁忌證。

    ④結直腸全切除、回腸袋肛管吻合術（IPAA）：

    術手術主要適用于慢性潰瘍性結腸炎對內科治療無效的病例，不間斷的腸道外表現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無播散者也是本手術的適應者。在急性情況下千萬別作此手術。另外在急癥結腸切除時，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠端直腸內粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術。

    回腸袋肛管吻合術大致可分為3類：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點。

    S形回腸袋肛管吻合術是早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術，由Parks和Nicholls在1978年提出，初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進用50cm長分成15cm長三段和5cm長輸出管。結果有50%需插管排空，儲存袋炎是常見并發(fā)癥。不少學者指出儲存袋過大和輸出管過長是導致滯留和儲存袋炎的二個主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲存袋，而輸出管長度則以2～4cm為宜。

    J形儲存袋肛管吻合術系1980年Utsunomiya倡導，其優(yōu)點為排空好，滯留少，兩個相反方向蠕動的腸段可加強儲存功能。儲存袋由兩段12～15cm長末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側吻合。

    改良J形回腸袋肛管吻合術是Balcos設計的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截斷，遠端段拉下與肛管作一逆蠕動的回腸肛管端端吻合術，輸出管長度同樣不宜超過4cm。這一手術兼具J形袋的優(yōu)點，由端側吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了J形袋的大缺點。[美食中國]

    旁側側側回腸袋肛管吻合術是1980年Peck提出的另一種雙腔回腸袋手術，手術分二期進行，期先作回腸肛管端端吻合術，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個月后關閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內與遠端回腸作側側吻合，回腸袋成形術。理論上兩段回腸均為順蠕動，滯留更少，具有J形袋的全部優(yōu)點，而無J形袋的缺點。但實際上第二期手術為困難，二期手術均系大手術，因此Peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術。

    W形回腸袋肛管吻合術則是將四段12cm長的末端回腸褶疊、切開、形成一個大腔，拉下與肛管作端側吻合。在操作上這一手術較為費時和困難，但由于形成的腔大，儲存功能較好。Nicholls和Pezim(1985)報道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術后功能，包括正�？乇�、自行排便和容量三大指標，結果三項指標均以W形回腸袋優(yōu)。Keighley等（1989）報道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術后并發(fā)癥與功能，結論是兩種回腸袋并無區(qū)別。Wexner(1989)報道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%，清醒時排空91%，夜間控便76%，白天經常失禁1例，夜間經常失禁3例，總失敗符合預期，術后恢復工作87%。Silva等（1991）報道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術式結果，以W形佳，S形差。近，Gratz和Pemberton（1993）報道美國Mayo Clinic 1400例IPAA的經驗，主要是J形回腸袋，全組僅2例術后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長遠來看95%患者對手術感到滿意。但控便并不完善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達1/3患者有儲存袋炎，目前尚無有效的長期預防或治療的方法，因此還需進一步研究解決。然而在現(xiàn)有的四類手術中，結直腸全切除、回腸袋肛管吻合術不失為較為合理、可供選用的方式。