治療

    （一）內(nèi)科治療

    潰瘍性結(jié)腸炎急性復(fù)作的結(jié)局主要取決于疾病的嚴(yán)重度，表現(xiàn)為全身癥狀，而與病期及病變范圍無(wú)關(guān)，如潰瘍性直腸炎除外不予考慮的話(huà)。

    內(nèi)科治療應(yīng)包括4個(gè)方面：

    ⑴臥床休息和全身支持治療：包括液體和電解質(zhì)平衡，尤其是鉀的補(bǔ)充，低血鉀者應(yīng)予糾正。同時(shí)要注意蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，改善全身營(yíng)養(yǎng)狀況，必要時(shí)應(yīng)給予全胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，有貧血者可予輸血，胃腸道攝入時(shí)應(yīng)盡量避免牛奶和乳制品。

    ⑵柳氮磺胺吡啶（Azulfidine,SASP）

    ⑶皮質(zhì)類(lèi)固醇

    ⑷免疫抑制劑：在潰瘍性結(jié)腸炎中的價(jià)值尚屬可疑。據(jù)Rosenberg等報(bào)道硫唑嘌呤（azathioprine）在疾病惡化時(shí)并無(wú)控制疾病的作用，而在慢性病例中它卻有助于減少皮質(zhì)類(lèi)固醇的使用。

    除上述治療措施外，對(duì)腹瀉嚴(yán)重，出現(xiàn)夜間腹瀉的病例可給予抗膽堿酯類(lèi)藥物或復(fù)方苯乙哌啶（止瀉寧），但忌用鴉片類(lèi)藥物如可待因和復(fù)方樟腦酊，因?yàn)橛姓T發(fā)急性結(jié)腸擴(kuò)張之可能。

    （二）外科治療

    約有20%～30%潰瘍性結(jié)腸炎患者終將需要手術(shù)治療。以往，在各種內(nèi)科治療方法失敗后，手術(shù)作為后一種解決疾病的方法，而病員也處于急性或慢性疾病嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良和虛弱的狀況下�，F(xiàn)在多主張較早施行手術(shù)，這種治療態(tài)度的變化是由于現(xiàn)在有好幾種手術(shù)可供選擇和嘗試，而手術(shù)的結(jié)果是良好的。

    ⑴手術(shù)指征：

    需急癥手術(shù)的指征有：

    ①大量、難以控制的出血；

    ②中毒性巨結(jié)腸伴臨迫或明確的穿孔，或中毒性巨結(jié)腸經(jīng)幾小時(shí)而不是數(shù)天治療無(wú)效者；

    ③暴發(fā)性急性潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)類(lèi)固醇激素治療無(wú)效，亦即經(jīng)4～5d治療無(wú)改善者；

    ④由于狹窄引致梗阻；

    ⑤懷疑或證實(shí)有結(jié)腸癌。

    ⑥難治性慢性潰瘍性結(jié)腸炎是指反復(fù)發(fā)作惡化，慢性持續(xù)性癥狀，營(yíng)養(yǎng)不良，軟弱，不能工作，不能參加正常社會(huì)活動(dòng)和性生活；

    ⑦當(dāng)類(lèi)固醇激素劑量減少后疾病即惡化，以致幾個(gè)月甚至幾年不能停止激素治療，這是不得不作結(jié)腸切除的手術(shù)指征；

    ⑧兒童患慢性結(jié)腸炎而影響其生長(zhǎng)發(fā)育時(shí)；

    ⑨嚴(yán)重的結(jié)腸外表現(xiàn)如關(guān)節(jié)炎，壞疽性膿皮病、或膽肝疾病等可能對(duì)手術(shù)有效應(yīng)。

    ⑵手術(shù)選擇：

    目前對(duì)慢性潰瘍性結(jié)腸炎有四種手術(shù)可供選用。各有優(yōu)缺點(diǎn)，因此應(yīng)用嚴(yán)格的適應(yīng)范圍，只有合理的選用才能取得較好的效果。

    ①結(jié)直腸全切除、回腸造口術(shù)：

    這是古老、的手術(shù)、無(wú)復(fù)發(fā)和癌變之慮，術(shù)后再也不需服藥。術(shù)后并發(fā)癥較少，手術(shù)可一期完成。但永久性回腸造口給病員帶來(lái)生活上的不便，精神上的痛苦和肉體上的折磨，無(wú)疑是病員不愿接受的手術(shù)，因此這一術(shù)式應(yīng)限用于具有低位直腸癌需作直腸切除者；有肛門(mén)疾病或肛門(mén)手術(shù)史的病員；以往曾作小腸切除或疑有克隆病不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者。

    ②結(jié)腸全切除、回直腸吻合術(shù)：

    這是一個(gè)有爭(zhēng)議的手術(shù)，因?yàn)楸Ａ粲胁∽兊闹蹦c，有疾病再活動(dòng)和癌變的危險(xiǎn)。然而這一手術(shù)操作簡(jiǎn)便，避免永久性回腸造口，手術(shù)并發(fā)癥少。因此在Koch回腸造口術(shù)和回腸袋肛管吻合術(shù)問(wèn)世前這是唯一可避免永久性回腸造口術(shù)的術(shù)式。贊成采用這一術(shù)式者認(rèn)為至少可讓病員少受幾年回腸造口之苦，此手術(shù)主要適用于直腸無(wú)病變的患者。對(duì)結(jié)腸或直腸中有癌腫或間變的病例，直腸纖維化不能擴(kuò)張者，有肛周疾病以及術(shù)后不能定期隨訪復(fù)查的病例均不宜選作此手術(shù)。

    ③控制性回腸造口術(shù)：

    Koch首創(chuàng)在回腸造口前利用末端回腸建成一個(gè)儲(chǔ)存袋和一個(gè)乳頭瓣，以達(dá)到控制排便的目的，這是一個(gè)比較復(fù)雜的手術(shù)，并發(fā)癥較多，尤其是有關(guān)乳頭瓣的并發(fā)癥如瘺管形成，乳頭瓣滑動(dòng)，壞死和瓣脫垂，其中以乳頭瓣滑動(dòng)為常見(jiàn)，也是難應(yīng)付的問(wèn)題。雖然有許多改良以減少其發(fā)生，但尚無(wú)法消除。理論上Kocn回腸袋的地位更有了限制。一般，病員希望避免回腸造口術(shù)者宜選盆腔回腸袋手術(shù)；如病員已往已作結(jié)直腸全切除術(shù)或因低位直腸癌或肛門(mén)功能障礙不適宜作盆腔回腸袋手術(shù)者，則可選作Kocn回腸袋手術(shù)。但以往曾作小腸切除手術(shù)或小腸伴克隆病者則屬Kocn回腸袋手術(shù)的禁忌證。

    ④結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)（IPAA）：

    術(shù)手術(shù)主要適用于慢性潰瘍性結(jié)腸炎對(duì)內(nèi)科治療無(wú)效的病例，不間斷的腸道外表現(xiàn)，持續(xù)的少量出血，狹窄或粘膜嚴(yán)重間變的病例。位于直腸中段平面以上的癌腫病例且無(wú)播散者也是本手術(shù)的適應(yīng)者。在急性情況下千萬(wàn)別作此手術(shù)。另外在急癥結(jié)腸切除時(shí)，直腸不一定要切除，尤其在年輕患者；如臨床情況需要，直腸應(yīng)予保留，以后還可以再作近端直腸切除，遠(yuǎn)端直腸內(nèi)粘膜剝除，回腸袋肛管吻合術(shù)。

    回腸袋肛管吻合術(shù)大致可分為3類(lèi)：即雙腔回腸袋，包括J型、改良J型和側(cè)方回腸袋，三腔回腸袋（S形回腸袋）和四腔回腸袋（W形回腸袋）。每一種回腸袋各有優(yōu)缺點(diǎn)。

    S形回腸袋肛管吻合術(shù)是早出現(xiàn)的盆腔回腸袋手術(shù)，由Parks和Nicholls在1978年提出，初他們用30cm末端回腸褶疊成三段，以后改進(jìn)用50cm長(zhǎng)分成15cm長(zhǎng)三段和5cm長(zhǎng)輸出管。結(jié)果有50%需插管排空，儲(chǔ)存袋炎是常見(jiàn)并發(fā)癥。不少學(xué)者指出儲(chǔ)存袋過(guò)大和輸出管過(guò)長(zhǎng)是導(dǎo)致滯留和儲(chǔ)存袋炎的二個(gè)主要原因。因此，目前主張取三段10～12cm回腸組成儲(chǔ)存袋，而輸出管長(zhǎng)度則以2～4cm為宜。

    J形儲(chǔ)存袋肛管吻合術(shù)系1980年Utsunomiya倡導(dǎo)，其優(yōu)點(diǎn)為排空好，滯留少，兩個(gè)相反方向蠕動(dòng)的腸段可加強(qiáng)儲(chǔ)存功能。儲(chǔ)存袋由兩段12～15cm長(zhǎng)末端回腸組成，然后將回腸袋的頂端拉下與肛管作端側(cè)吻合。

    改良J形回腸袋肛管吻合術(shù)是Balcos設(shè)計(jì)的一種改良J形回腸袋，即將原J形袋的后跟處截?cái)�，遠(yuǎn)端段拉下與肛管作一逆蠕動(dòng)的回腸肛管端端吻合術(shù)，輸出管長(zhǎng)度同樣不宜超過(guò)4cm。這一手術(shù)兼具J形袋的優(yōu)點(diǎn)，由端側(cè)吻合變?yōu)槎硕宋呛暇图m正了J形袋的大缺點(diǎn)。[美食中國(guó)]

    旁側(cè)側(cè)側(cè)回腸袋肛管吻合術(shù)是1980年P(guān)eck提出的另一種雙腔回腸袋手術(shù)，手術(shù)分二期進(jìn)行，期先作回腸肛管端端吻合術(shù)，然后在末端回腸30～40cm處作端式回腸造口。3～6個(gè)月后關(guān)閉回腸造口，并將近端回腸拉下在盆腔內(nèi)與遠(yuǎn)端回腸作側(cè)側(cè)吻合，回腸袋成形術(shù)。理論上兩段回腸均為順蠕動(dòng)，滯留更少，具有J形袋的全部?jī)?yōu)點(diǎn)，而無(wú)J形袋的缺點(diǎn)。但實(shí)際上第二期手術(shù)為困難，二期手術(shù)均系大手術(shù)，因此Peck本人現(xiàn)在已棄用這一手術(shù)。

    W形回腸袋肛管吻合術(shù)則是將四段12cm長(zhǎng)的末端回腸褶疊、切開(kāi)、形成一個(gè)大腔，拉下與肛管作端側(cè)吻合。在操作上這一手術(shù)較為費(fèi)時(shí)和困難，但由于形成的腔大，儲(chǔ)存功能較好。Nicholls和Pezim(1985)報(bào)道104例IPAA，比較J形、S形和W形回腸袋術(shù)后功能，包括正�？乇�、自行排便和容量三大指標(biāo)，結(jié)果三項(xiàng)指標(biāo)均以W形回腸袋優(yōu)。Keighley等（1989）報(bào)道65例IPAA，主要比較J形與W形回腸袋術(shù)后并發(fā)癥與功能，結(jié)論是兩種回腸袋并無(wú)區(qū)別。Wexner(1989)報(bào)道114例主要為S形回腸袋，平均隨訪5年，總療效包括自行排空92%，清醒時(shí)排空91%，夜間控便76%，白天經(jīng)常失禁1例，夜間經(jīng)常失禁3例，總失敗符合預(yù)期，術(shù)后恢復(fù)工作87%。Silva等（1991）報(bào)道88例IPAA，比較J形，S形和W形三種術(shù)式結(jié)果，以W形佳，S形差。近，Gratz和Pemberton（1993）報(bào)道美國(guó)Mayo Clinic 1400例IPAA的經(jīng)驗(yàn)，主要是J形回腸袋，全組僅2例術(shù)后死亡，1例死于激素引起的胃潰瘍穿孔，另1例死于肺栓塞。從長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)看95%患者對(duì)手術(shù)感到滿(mǎn)意。但控便并不完善。少數(shù)病員仍有糞便溢逸，再者高達(dá)1/3患者有儲(chǔ)存袋炎，目前尚無(wú)有效的長(zhǎng)期預(yù)防或治療的方法，因此還需進(jìn)一步研究解決。然而在現(xiàn)有的四類(lèi)手術(shù)中，結(jié)直腸全切除、回腸袋肛管吻合術(shù)不失為較為合理、可供選用的方式。