微創(chuàng)手術治療子宮肌瘤的進展

　　子宮肌瘤是女性生殖系統(tǒng)常見的腫瘤，而大多數(shù)子宮肌瘤患者需要手術治療。微創(chuàng)手術治療以其損傷小、恢復快等優(yōu)點，日益受到臨床醫(yī)師及患者的關注。筆者將近年來微創(chuàng)手術治療子宮肌瘤的進展情況加以綜述。

　　1 介入治療
    
　　目前國內外已有許多應用選擇性子宮動脈栓塞術（u-terine artery embolization，UAE）成功治療子宮肌瘤的報道。手術方法為，取一側腹股溝下方0.5cm股動脈搏動明顯處，以Seldingers技術完成股動脈置管，應用5.0F Cobra導管經同側髂外動脈、腹主動脈插入對側髂內動脈，DSA造影確定子宮動脈開口，使用FAS-TRACKER-32微導超選擇性進入對側子宮動脈，到位后在X線監(jiān)視下緩慢注入明膠海綿顆粒（直徑1～3mm），頭孢他啶1g和優(yōu)維顯混合物栓塞子宮動脈，再次DSA造影證實栓塞完全。以成袢技術完成同側子宮動脈插管、栓塞。近期加拿大臨床應用栓塞劑為聚乙烯醇（PVA）顆粒（335～500μm）。
       
　　選擇適應證非常重要，適應證為伴有月經過多、痛經、不規(guī)則陰道出血，有壓迫癥狀的子宮肌瘤病例，也包括GnRH-a治療無效和不愿行開腹手術者以及有合并癥行開腹手術困難的病例。但惡性腫瘤、妊娠、盆腔炎性疾病、造影劑過敏、動靜脈畸形是其禁忌證。周榮向 ［6］ 等研究提示，術前可行彩色B超檢查大致了解其側支循環(huán)情況，并提出介入治療對肌壁間肌瘤的效果可能優(yōu)于漿膜下肌瘤。
   
　　UAE術后并發(fā)癥主要有疼痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐、下肢酸脹乏力感、不規(guī)則陰道出血等，予對癥處理及休息后可緩解。在UAE中應盡可能選擇性插管至靶血管，有利于降低并發(fā)癥的發(fā)生。
  
　　2 子宮肌瘤消融術
    
　　子宮肌瘤消融術是指使用激光、冷凍、電熱等不同的能源，使肌瘤蛋白質變性，導致組織凝固壞死、血管閉塞、血栓形成等，以減小子宮肌瘤的體積，甚至肌瘤完全消失。國外開展的肌瘤間質熱療法（MITT）與國內近報道的自凝刀射頻療法，均是熱毀損技術的體現(xiàn)。
   
　　采用B超引導下自凝刀射頻治療子宮肌瘤取得了良好的療效。治療方法:適度充盈膀胱，并取膀胱截石位，B超監(jiān)視和引導下將自凝刀經陰道、宮頸置入肌瘤進行射頻治療。肌瘤<3cm可一次治療2～3個，否則，一次多治療2個肌瘤，術后1、3、6個月子宮體積平均縮小率分別為10.64%、42.51%、49.83%，肌瘤體積平均縮小率分別為36.59%、56.30%、64.45%。月經恢復正常分別達到34.43%、81.97%、96.72%。肌瘤直徑1.5～5.0cm為適應證，對于>5cm的肌瘤，術前需口服米非司酮3個月，待肌瘤縮小后再治療。并發(fā)癥有陰道持續(xù)少量出血、分泌物增多、盆腔感染等，均可經抗感染、止血治愈。
   
　　射頻消融術治療子宮肌瘤方法簡單、創(chuàng)傷小、可重復治療、療效確切、費用低，患者易于接受。

　　3 宮腔鏡技術
    
　　經宮頸子宮肌瘤切除術（transcervical resection of myoma，TCRM）被認為是治療黏膜下子宮肌瘤簡單有效的方法。黏膜下子宮肌瘤的發(fā)生率占整個子宮肌瘤的10%～15%  ，黏膜下子宮肌瘤的分類:根據荷蘭Haarlem宮腔鏡培訓學校按肌瘤與子宮肌層的關系將黏膜下肌瘤分為3種類型：O型:為有蒂黏膜下肌瘤，未向肌層擴展;Ⅰ型:無蒂，向肌層擴展<50%;Ⅱ型:無蒂，向肌層擴展>50%。
   
　　宮腔鏡下子宮肌瘤剔除術的指征為:僅為黏膜下肌瘤，好瘤體突出于宮腔>50%以上即O型、Ⅰ型;肌瘤大小應以直徑<5cm為佳。
    　   
　　宮腔鏡治療黏膜下子宮肌瘤術后   
　　對于黏膜下肌瘤的宮腔鏡下切除術主要并發(fā)癥，如能嚴格選擇適應證，選擇適宜器械、設備，提高手術質量，限制手術時間，這些并發(fā)癥多能避免。
   
　　宮腔鏡手術治療黏膜下子宮肌瘤不開腹、創(chuàng)傷小、術后恢復快、療效高、子宮無切口，手術預后可以與傳統(tǒng)的開腹手術相媲美 。
　　
　　4 腹腔鏡手術
    
　　腹腔鏡手術是醫(yī)生視覺和手臂的延伸，它改變了醫(yī)生的思維觀念、技術路線和操作技巧，正逐步成為許多婦科手術的新模式，其應用廣泛、發(fā)展迅速，目前已廣泛應用于子宮肌瘤的治療。
   
　　4.1 腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術（laparoscopic myomectomy，LM）建議LM指征為:（1）好選擇直徑4～10cm的單發(fā)子宮肌瘤;（2）多發(fā)子宮肌瘤，但個數(shù)應在3～4個以內，且應位于子宮表面;（3）闊韌帶內肌瘤。也有報道認為腹腔鏡下切除較大肌瘤是安全的，各種方法相結合，靈活掌握，要止血，消滅死腔。術中、術后可選擇局部和（或）肌注和（或）靜脈應用縮宮素止血。
   
　　4.2 腹腔鏡下子宮切除術 根據在子宮切除過程中使用腹腔鏡完成手術步驟不同，可以將腹腔鏡子宮切除術分為以下兩類4種術式 ［16］:A類（完全切除宮頸組織）:（1）腹腔鏡下全子宮切除術（total laparoscopic hysterectomy，TLH或LTH）;（2）腹腔鏡輔助陰式子宮切除術（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）。B類（全部或部分保留子宮頸組織）:（1）腹腔鏡下子宮次全切除術（laparoscopic supercervi-cal hysterectomy，LSH）;（2）傳統(tǒng)的腹腔鏡下筋膜內子宮切除術（classic intrafascial SEMM hysterectomy，CISH）或稱腹腔鏡鞘膜內子宮切除術（laparoscopically intrafasial subtotal hysterecto-my，LISH）。目前A類、B類手術已廣泛應用于臨床治療各種子宮肌瘤。適應證與開腹手術大致相同。禁忌證為:（1）子宮過大不利于鏡下操作者;（2）嚴重盆腔粘連解剖不清者。LISH既取腹腔鏡手術創(chuàng)傷小、出血少、恢復快的優(yōu)點，又取普通全子宮切除術和次全子宮切除術的優(yōu)點。既可保留陰道內子宮頸外鞘，保持陰道、韌帶的完整性，又可防止子宮殘端癌的發(fā)生。隨著鏡下操作技術的熟練，LISH手術時間明顯縮短，且術后不影響性生活。LAVH利用腹腔鏡易于松解盆腔粘連及處理并存病變的特點，擴大了經陰道切除的范圍。LAVH由于鏡下操作技術難度小，故耗時短，因此子宮肌瘤患者需行子宮切除術時，<50歲宜施行LISH，≥50歲宜采用LAVH。目前超聲刀已廣泛應用于腹腔鏡子宮切除術，使術中出血明顯減少，熱源損傷率明顯降低。超聲刀具有同時鉗夾、凝固和切割的多重功能，對周圍熱損傷小，幾乎無煙霧和焦痂產生。腹腔鏡子宮切除術創(chuàng)傷小、恢復快、療效高、適用范圍廣，已能取代大部分的開腹子宮切除術。

　　5 微創(chuàng)手段的聯(lián)合應用
    
　　微創(chuàng)手段的聯(lián)合應用治療子宮肌瘤目前已有一些方面的嘗試。諸如:（1）先行子宮動脈栓塞術預處理，然后再做宮腔鏡子宮肌瘤切除術或腹腔鏡下子宮肌瘤切除術。子宮動脈栓塞使黏膜下或肌壁間肌瘤體積縮小，質地變軟，界 面變清楚，有利于實行內鏡手術。（2）多發(fā)性子宮肌瘤的宮、腹腔鏡聯(lián)合治療。實現(xiàn)了宮腔鏡切除黏膜下及肌壁間內突肌瘤，腹腔鏡切除漿膜下及肌壁間外突肌瘤。（3）無創(chuàng)高能聚焦超聲熱療與宮腔鏡手術的聯(lián)合應用，聚焦超聲（focused ultrasound，F(xiàn)us）又稱高強度聚焦超聲。聯(lián)合宮腔鏡治療黏膜下和（或）肌壁間內突肌瘤，可將若干非適應證矯正為適應證。
   
　　隨著科學技術的發(fā)展，微創(chuàng)技術會日益完善，并有廣闊的應用前景。