肛瘺是常見的外科難治性疾病,治療的主要目的是引流膿液,根治瘺管,保護括約肌的完整性和肛門功能.大多數(shù)低位肛瘺可以通過切開或切除就可以達到根治的目的.同時肛門功能也能得到保護.因為低位瘺管僅累及括約肌的下1/3.但高位復(fù)雜性肛瘺的處理仍比較棘手,當(dāng)瘺管經(jīng)過肛管括約肌上1/2, 單純的瘺管切開會引起肛門失禁,鑒于此,這樣的病人需行保留括約肌手術(shù),包括經(jīng)肛直腸推移瓣內(nèi)口閉合,肛周推移皮瓣修補,高位瘺管切除(挖除)括約肌一期修補,傳統(tǒng)簡便的方法就是掛線.

    掛線(seton)一詞,起源于拉丁詞seta,意思為動物的鬃毛,現(xiàn)在指穿過瘺管的任何材料,包括絲線,尼龍,聚酯,橡膠,硅橡膠和塑料,金屬絲以及草藥線(藥捻).掛線既可松馳掛線作標(biāo)志和促進纖維化作用,達到短期和長期引流的治療目的.也可以逐步緊線以達到緩慢切割括約肌的目的.而藥線的作用主要是抗菌,抗炎和促進肛瘺的愈合.

    歷史:

    外科掛線的確切起源尚不清楚.公元前600年印度外科醫(yī)師Sushruta[1]個應(yīng)用藥線療法,方法是將藥線插入瘺管.到公元前460—377年Hippocrates[1] 倡導(dǎo)掛線切割法（Cutting seton method）11世紀Albucasis[1]在行掛線后再作瘺管切開術(shù)。1376年Arderne[1]提出治療肛瘺的改良二期掛線術(shù)。1873年越南Dittel[1]個報告應(yīng)用印度橡膠結(jié)扎治療肛瘺的優(yōu)點,18個月后St Mark’s醫(yī)院William Allingham[1]受Dittel工作的啟發(fā)。在倫敦醫(yī)學(xué)會發(fā)表了應(yīng)用彈性結(jié)扎法治療肛瘺60例的經(jīng)驗，并在1875年正式發(fā)表。在20世紀個恢復(fù)使用掛線法的外科醫(yī)師就是Pennington[1] (1908年)。掛線治療肛瘺有幾種方法。下面將討論和回顧過去90年來世界范圍內(nèi)廣泛應(yīng)用的不同的掛線技術(shù)。

    掛線技術(shù)：

    現(xiàn)在外科應(yīng)用的不同的掛線方法包括化學(xué)掛線，掛線引流，掛線切割和二期掛線瘺管切開。

    1、化學(xué)掛線

    傳統(tǒng)的印度醫(yī)學(xué)應(yīng)用化學(xué)掛線方法治療肛瘺。該技術(shù)起源于古代，

    是應(yīng)用印度草藥浸漬的藥線（由三種腐蝕性藥物浸漬的亞麻布線干燥15分鐘制成）。1973年Deshpande[1]報告應(yīng)用化學(xué)性掛線治療200例肛瘺，治愈193例，作者認為藥線掛線治療后的復(fù)發(fā)率要優(yōu)于外科切除術(shù)。而且該方法還成功應(yīng)用于高位肛瘺的治療，并報告治愈符合預(yù)期（Deshpade 1976年）。應(yīng)用藥線療法治療高位肛瘺，創(chuàng)口愈合后為整齊的線形疤痕，而外科切除會形成畸形。

    Shukla(1991)[1]一項隨機控制研究比較了印度藥線療法和傳統(tǒng)的手術(shù)治療低位和高位肛瘺502例，認為兩者的復(fù)發(fā)率和肛門失禁的發(fā)生率是可以相比的，但其機理尚不清楚，可能與藥線的堿性有關(guān)，并認為這三種草藥成份具有抗炎，抗菌和促進創(chuàng)口愈合作用。這種肛瘺的傳統(tǒng)的治療方法較住院手術(shù)簡便易行，價格低廉，而且不影響工作。

    2、掛線引流

    長期掛線引流法：主要應(yīng)用于肛管直腸周圍膿腫的掛線引流。尤

    其用于繼發(fā)于肛周Crohn’s病和AIDS病的慢性膿腫。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院報告[1、2]應(yīng)用掛線引流法治療繼發(fā)于Crohn’s病的肛瘺55例，其中22例高位復(fù)雜性肛瘺，19/22例經(jīng)掛線引流后肛周病變一直保持在靜止期。White報告（1990）[1]認為掛線引流治療Crohn’s肛瘺是有效的。Williams（1991）[1、2]報告應(yīng)用掛線引流治療Crohn’s病肛瘺23例，復(fù)發(fā)符合預(yù)期。而近年來，長期掛線引流治療繼發(fā)于AIDS的肛管直腸的周圍膿腫也是有效的。

    短期掛線引流：在采用保留括約肌技術(shù)之前，1976年P(guān)ark’s和Stitz[3]報告短期掛線引流治療高位肛瘺也有一定的效果。文獻報告[3]短期成功率44—86%。Thompson（1989）報告[1]應(yīng)用短期尼龍掛線引流治療高位經(jīng)括約肌肛瘺34例，治愈率15/34（44%）。Kennedy和Zegarra[5]報告短期掛線引流治療Crohn’s病除外的復(fù)雜性肛瘺，治愈率達到78%（25/32）。Williams(1991)報告[1]應(yīng)用短期掛線引流治療高位肛瘺14例，復(fù)發(fā)符合預(yù)期。而St Mark’s醫(yī)院Buchaman報告應(yīng)用短期掛線引流法治療復(fù)雜性肛瘺，隨訪6個月復(fù)發(fā)符合預(yù)期，15個月復(fù)發(fā)符合預(yù)期，60個月復(fù)發(fā)符合預(yù)期。盡管暫時的掛線引流治療復(fù)雜性肛瘺是有效的，保護了括約肌的完整性，不會引起肛門失禁，但其成功率隨著隨訪時間的延長而降低，療效不確定。因而在決定作掛線引流前應(yīng)與病人溝通協(xié)商，遵循患者意見。盡管部分病人能用這種方法治愈，但有許多病人還會再發(fā)膿腫，需要作進一步手術(shù)。

    3、掛線切割

    掛線切割法的機理是利用掛線的彈性張力緩慢切割括約肌，切割后形成的纖維化確保括約肌斷端不分離。有兩種切割掛線方法：

    （1）一期掛線切割法。通過保持靜止張力或逐步緊線而達到切割目的。

    （2）二期掛線切割法，包括行瘺管切開后再掛線切割，或先作掛線引流再緊線切割。

    一期切割掛線法：1927年Buie報告[1]應(yīng)用絲線作切割掛線治療高位肛瘺，但組織損傷大。57年后Mayo Clinic的Culp醫(yī)生[1]應(yīng)用彈性掛線材料治療20例復(fù)雜性肛瘺取得較好的療效，在肛門自制功能方面，1例發(fā)生粘液泄漏，2例有間斷性稀便失禁，但不影響工作和社會活動。Minnesota大學(xué)醫(yī)院Williams報告[2]應(yīng)用掛線切割法治療13例高位肛瘺，隨訪24個月無復(fù)發(fā)，但其中7例有輕度肛門失禁。Misra和Kapur報告[1]應(yīng)用多股不銹鋼絲在門診作切割掛線術(shù)治療56例低位肛瘺和高位馬蹄型肛瘺，平均隨訪22個月，無肛門失禁發(fā)生。Isbister報告[4]掛線切割法治療經(jīng)括約肌肛瘺47例，平均隨訪1.1年，1例復(fù)發(fā)，肛門失禁30%。Ustynoski報告[6]掛線切割對口引流法治療馬蹄型瘺管性膿腫，復(fù)發(fā)率18.1%。盡管一期切割掛線法治愈了肛瘺，但有50—62%的病人存在肛門失禁的問題，雖然屬于輕度的肛門失禁，但不會隨著時間而改善，而疤痕形成后引起的肛門畸形是造成肛門失禁的重要因素。所以McCourtney和同事[1]主張先用尼龍掛線引流，再切除瘺管并即時作括約肌一期重建。

    二期掛線切割法：許多學(xué)者用絲線或其它材料掛線并分期緊線治療復(fù)雜性肛瘺。Hanley應(yīng)用橡膠帶掛線治療35例女性瘺管性膿腫，在急性膿腫期先作掛線引流，然后再緊線切割，隔2—4周緊線一次，當(dāng)慢性肛瘺病人瘺管切開創(chuàng)口愈合后方可緊線，括約肌完全切開需6—8周，應(yīng)用該方法治療的病人肛門功能好，損傷小。

    4、二期（分期）掛線瘺管切開術(shù)

    與掛線切割或掛線引流不同，掛線可先作標(biāo)志，并促進纖維化，4—8周后再作括約肌切開。Allen和Haskell[1]報告了應(yīng)用這種經(jīng)典的二期手術(shù)成功治療復(fù)雜性肛瘺119例。Minnesota大學(xué)附屬醫(yī)院Williams[2]應(yīng)用該技術(shù)治療24例高位肛瘺，復(fù)發(fā)符合預(yù)期，輕微肛門失禁發(fā)生符合預(yù)期。而Pearl報告[5]分期掛線瘺管切開術(shù)治療肛瘺116例，總復(fù)發(fā)符合預(yù)期，肛門失禁發(fā)生符合預(yù)期。主張分期掛線瘺管切開術(shù)的支持者認為該技術(shù)要優(yōu)于掛線切割法，因為后者會產(chǎn)生疼痛和括約肌切斷的不可控制性。但現(xiàn)代掛線切割技術(shù)的改進克服了上述缺點。Garcia—Aguilar[3]研究認為掛線切割法與二期掛線瘺管切開術(shù)比較在根治膿腫和防止肛門失禁方面無顯著差異。醫(yī)生個人的經(jīng)驗和偏愛終決定應(yīng)用何種掛線方法。

    結(jié)論：

    掛線治療肛瘺已有數(shù)千年的歷史，現(xiàn)已證明掛線治療復(fù)雜性肛瘺和肛管直腸周圍膿腫是成功有效的。尤其掛線切割法是根治高位復(fù)雜性肛瘺簡便的方法。而且掛線引流治療與Crohn’s病有關(guān)的肛周膿腫和免疫缺乏的病人具有重要作用�，F(xiàn)代外科認為掛線技術(shù)在肛瘺的治療方法中仍占有重要地位。