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自1987年法國(guó)婦科醫(yī)師Mouret(1)在腹腔鏡下進(jìn)行了例膽囊切除術(shù)后,原來(lái)由婦產(chǎn)科醫(yī)師多年應(yīng)用的腹腔鏡下診斷或簡(jiǎn)單的手術(shù)操作,已發(fā)展為電視腹腔鏡下手術(shù)。由于電視腹腔鏡手術(shù)術(shù)野清晰、擴(kuò)大,使越來(lái)越多的傳統(tǒng)婦科手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)殡娨暩骨荤R下進(jìn)行。本文就電視腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的技術(shù)條件和應(yīng)用情況作一簡(jiǎn)要的概述。
1 電視腹腔鏡手術(shù)的基本要求
1.1 儀器設(shè)備:國(guó)產(chǎn)或進(jìn)口的電視腹腔鏡及其配套設(shè)備一套,包括內(nèi)鏡攝象系統(tǒng)、自動(dòng)氣腹機(jī)、沖洗吸引裝置、冷光源、基本手術(shù)器械和腹腔鏡手術(shù)中熱能止血器械。常用的熱能止血器械有高頻電凝、內(nèi)凝固器械、激光器、微波治療器和超聲刀。目前國(guó)內(nèi)婦科腹腔鏡手術(shù)大多采用高頻電凝止血。德國(guó)Semm指出(2)高頻電凝破壞卵巢血管及神經(jīng),可引起卵巢代謝的生殖和激素功能嚴(yán)重紊亂。Semm發(fā)明內(nèi)凝固器械并用于腹腔鏡手術(shù),證實(shí)了其止血效果的可靠性和安全性。國(guó)內(nèi)已有部分醫(yī)院使用。激光器、微波治療器以及超聲刀在透熱深度、燒灼病灶、止血等方面各有特點(diǎn),但因價(jià)格較昂貴,目前國(guó)內(nèi)只有少數(shù)醫(yī)院使用。
1.2 麻醉:電視腹腔鏡手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的操作方法不同,對(duì)機(jī)體的影響也不盡相同,其麻醉也需作相應(yīng)處理。一般采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉法(3)和硬膜外麻法(4)。電視腹腔鏡的麻醉,強(qiáng)調(diào)的是適當(dāng)?shù)穆樽砩疃,良好的通氣狀態(tài)、嚴(yán)密有效的監(jiān)測(cè)。
1.3 電視腹腔鏡手術(shù)的基本要求:電視腹腔鏡手術(shù)的先決條件是要在屏幕上始終展示清晰的圖象,滿意的氣腹和無(wú)血的手術(shù)視野(5)。氣腹的作用相當(dāng)于剖腹手術(shù)的拉鉤。氣管插管麻醉時(shí),氣腹常滿意,不但操作方便還可以防止電器損傷,保證氣道的通暢,使氧氣供應(yīng)充足,CO2排出完全,從而提高手術(shù)的安全性。無(wú)血的手術(shù)野強(qiáng)調(diào)防止出血,因一旦出血?jiǎng)t止血往往困難被動(dòng),手術(shù)中先凝固后切割,爭(zhēng)取切開(kāi)分離不出血以避免難度較大的縫合止血。電視腹腔鏡手術(shù)不同于剖腹手術(shù),也不同于一般直觀用于診斷的腹腔鏡,除了整套的儀器設(shè)備齊全之外,手術(shù)醫(yī)師必須非常熟悉腹腔鏡各系統(tǒng)及部件的性能,在電視屏幕下眼、手嫻熟配合,操作穩(wěn)準(zhǔn)是腹腔鏡手術(shù)能順利安全進(jìn)行的保證(6)。
2 電視腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的臨床應(yīng)用
2.1 適應(yīng)證的選擇:
應(yīng)用電視腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫一直是有爭(zhēng)議的,主要問(wèn)題在于囊內(nèi)液的細(xì)胞學(xué)診斷不全面,可能會(huì)延誤卵巢癌的診斷,以及因手術(shù)不導(dǎo)致的卵巢癌播散或腫瘤復(fù)發(fā)(7)。因此腹腔鏡手術(shù)前評(píng)估和手術(shù)中評(píng)估,選擇卵巢良性囊腫進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)治療是關(guān)鍵。手術(shù)前應(yīng)進(jìn)行詳細(xì)的病史詢問(wèn),根據(jù)患者的年齡、臨床檢查、B超檢查特點(diǎn),以及進(jìn)行必要的CA125或其它腫瘤標(biāo)志物的檢測(cè),決定是否選用腹腔鏡手術(shù)(8,9)。良性腫瘤具有以下特點(diǎn):年齡<40歲,囊腫直徑<8~10cm,單側(cè)活動(dòng),囊性感者;B超檢查示囊腫規(guī)則、液性,邊界清楚,無(wú)腹水;血清CA125<35ku/L;腹腔鏡下觀察囊腫光滑、多數(shù)囊壁透明、囊腫為單側(cè)、活動(dòng)、無(wú)腹水,橫膈正常;鏡下行囊腫穿刺、抽出囊液為黃色清亮、巧克力色或油脂毛發(fā),一般為良性。如術(shù)前可疑惡性腫瘤者不應(yīng)選用腹腔鏡下手術(shù),腹腔鏡下檢查可疑惡性并經(jīng)快速病理切片證實(shí)者,及時(shí)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)。
2.2 腹腔鏡下卵巢囊腫的手術(shù)方式:
(1)開(kāi)窗術(shù):指在囊壁上開(kāi)一小窗口,取出小部分囊壁作活檢,通過(guò)窗口盡可能燒灼囊壁,但手術(shù)不,開(kāi)窗術(shù)主要用于囊腫粘連無(wú)法剝除的病例。(2)囊腫剝除術(shù):此法可用于卵巢的皮樣囊腫、生理性囊腫、單純性囊腫和內(nèi)膜異位囊腫。這種手術(shù)方法既去除病灶又能保留卵巢功能。手術(shù)中應(yīng)盡可能使用對(duì)卵巢組織破壞較小的止血方法。囊腫取出后應(yīng)對(duì)卵巢組織進(jìn)行修剪,內(nèi)縫合1~3針加以重建(2)。但亦有作者提出(10)縫合卵巢可增加粘連的發(fā)生,主張電凝止血,盡可能少行縫合。腹腔沖洗是必要的,尤其是對(duì)皮樣囊腫,子宮內(nèi)膜異位囊液有外溢者,更需反復(fù)沖洗。(3)卵巢切除術(shù):應(yīng)用三套圈技術(shù)(2)結(jié)扎囊腫蒂部3次,切除囊腫,殘端可用電凝或內(nèi)凝固器凝固,防止粘連,但應(yīng)避免羊腸線結(jié)受熱松開(kāi)。亦有作者報(bào)道(11)不用套扎線圈結(jié)扎,單純采用電凝法切除卵巢囊腫,效果良好,無(wú)近期并發(fā)癥。切除的囊腫組織,切碎后取出或擴(kuò)大腹壁切口完整取出。亦有報(bào)道(12)采用標(biāo)本袋取出。后者可有效地避免囊腫液體外溢。
2.3 腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的評(píng)價(jià):
腹腔鏡下手術(shù)治療卵巢囊腫,國(guó)內(nèi)外學(xué)者的研究顯示具有良好的療效。1996年意大利學(xué)者M(jìn)inelli(13)報(bào)道,自1985年至1994年共進(jìn)行920例卵巢囊腫患者的電視腹腔鏡手術(shù)治療,除了18例主要因附件周圍粘連轉(zhuǎn)剖腹手術(shù)之外,其余均成功地完成了手術(shù)。電視腹腔鏡手術(shù)也可以應(yīng)用于治療巨大卵巢囊腫。英國(guó)學(xué)者Nagele等(14)報(bào)道,1例卵巢囊腫大小為24cm×10cm×20cm的患者,在電視腹腔鏡下切除腫瘤,再經(jīng)B超引導(dǎo)引流出體外獲得成功。此結(jié)果改變了已往巨大卵巢囊腫常規(guī)剖腹手術(shù)的治療觀點(diǎn),顯示電視腹腔鏡手術(shù)有小切口的優(yōu)點(diǎn),同時(shí)適用于較大的單一卵巢良性囊腫的治療。有關(guān)電視腹腔鏡治療卵巢囊腫的費(fèi)用問(wèn)題,Saviano等(15)統(tǒng)計(jì)指出,雖然電視腹腔鏡設(shè)備費(fèi)高,但可減少住院天數(shù),其平均費(fèi)用明顯少于剖腹手術(shù)。這種費(fèi)用統(tǒng)計(jì),對(duì)于我們是否擴(kuò)大應(yīng)用腹腔鏡手術(shù)這一手術(shù)方式來(lái)說(shuō)具有重要意義。
電視腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫的臨床研究在國(guó)內(nèi)剛剛起步。1997年李深等(16)報(bào)道,自1992年起,在全國(guó)武警系統(tǒng)推廣電視腹腔鏡外科手術(shù)的研究,到1996年7月共完成32種手術(shù)類型,共17826例,其中卵巢囊腫切除42例,手術(shù)成功率98.1%。1997年喇端端等(17)報(bào)道,電視腹腔鏡手術(shù)治療婦科疾病81例中,21例卵巢囊腫采用高頻電凝、電切法,無(wú)出血及損傷等并發(fā)癥,效果滿意,且操作簡(jiǎn)便安全,手術(shù)時(shí)間短。對(duì)囊腫大于5cm者,先行穿刺,以縮小瘤體,便于手術(shù),同時(shí)避免囊流入盆腔。電視腹腔鏡手術(shù)治療卵巢囊腫具有損傷小、盆腔粘連形成少、術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后切口疼痛輕及術(shù)后病率少、住院時(shí)間短、切口小、美觀等優(yōu)點(diǎn),可較滿意地達(dá)到去除病灶或去除病灶的同時(shí)又保留卵巢及其功能的目的。
總之,電視腹腔鏡手術(shù)是婦科手術(shù)的一大創(chuàng)新,在解除癥狀、去除病灶、恢復(fù)生理和生育功能等方面,具有獨(dú)特的優(yōu)點(diǎn)。其價(jià)值和安全性取決于正確地選擇適應(yīng)證和操作。隨著鏡下手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展,婦科腹腔鏡手術(shù)一定會(huì)得到越來(lái)越廣泛的應(yīng)用。
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