慢性扁桃體炎（chronic tonsillitis）多由急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作或因隱窩引流不暢，而致扁桃體隱窩及其實(shí)質(zhì)發(fā)生慢性炎癥病變。也可發(fā)生于某些急性傳染病之后。根據(jù)免疫學(xué)說(shuō)，扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌、病毒及代謝產(chǎn)物進(jìn)入體液后，可引起抗體形成，繼之腺體內(nèi)產(chǎn)生抗原抗體結(jié)合物，能起到一種復(fù)合免疫作用，從而認(rèn)為慢性扁桃體炎是一種自身免疫反應(yīng)。由于自身抗原抗體結(jié)合時(shí)對(duì)組織細(xì)胞有損害，而有利于感染，感染又促進(jìn)抗原抗體反應(yīng)，從而形成惡性循環(huán)。

　　臨床表現(xiàn)

　　主要癥狀是反復(fù)發(fā)作急性扁桃體炎。也有部分患者無(wú)明顯急性發(fā)作史。表現(xiàn)為經(jīng)常咽部不適，異物感，發(fā)干，癢，刺激性咳嗽，口臭等癥狀。兒童過(guò)度肥大的扁桃體可引起呼吸、吞咽、語(yǔ)言障礙。若伴有腺樣體肥大可引起鼻塞、鼾聲及止他性中耳炎癥狀。由于經(jīng)常咽下分泌物及隱窩中的細(xì)菌毒素，可致消化不良，頭痛，乏力、低熱等癥狀。

　　檢查可見(jiàn)扁桃體慢性充血，扁桃體表面不平，瘢痕，與周?chē)�組織有牽連，有時(shí)可見(jiàn)隱窩口封閉，呈黃白色小點(diǎn)，其上蓋有菲薄粘膜或粘連物。隱窩開(kāi)口處可有膿性分泌物或干酪樣分泌物，擠壓時(shí)分泌物外溢。舌腭弓及咽腭弓充血。下頜淋巴結(jié)腫大。

　　臨床上為記錄方便，可將扁桃體的外形大小分為Ⅲ度：扁桃體超出舌腭弓，但未遮蓋咽腭弓者為Ⅰ度；已遮蓋咽腭弓者為Ⅱ度；超出咽腭弓突向中線者為Ⅲ度。但扁桃體的大小不能作為炎癥的指征，因?yàn)閮和�有生理性肥大，成人多萎縮。

　　診斷

　　根據(jù)病史、局部檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查。一般依據(jù)是：（1）有急性扁桃體炎反復(fù)發(fā)作史；（2）扁桃體及舌腭弓慢性充血；（3）扁桃體表面不平，有瘢痕或黃白點(diǎn)狀物，擠壓時(shí)有分泌物從隱窩口排出。

　　慢性扁桃體炎已引起全身并發(fā)癥時(shí)，血清中甲種，丙種球蛋白與粘蛋白多異常增高，而反應(yīng)性蛋白檢查多為陽(yáng)性，抗鏈球菌溶血素“Ｏ”之效價(jià)增高，血沉亦多加快。通過(guò)免疫組織化學(xué)檢查，氨基酸定量，血清中α2蛋白高價(jià)，對(duì)病灶性扁桃體炎有重要意義。利用電子顯微鏡和血清熒光抗體檢查，在扁桃體組織切片中，確定出扁桃體形成的質(zhì)量變化（IgG占優(yōu)勢(shì)），如能確定這種變化主要位于隱窩-淋巴間質(zhì)內(nèi)（后者在正常情況下沒(méi)有這種功能），就有充分依據(jù)證明在腭扁桃體內(nèi)有潛在性或活動(dòng)性病灶存在。

　　并發(fā)癥

　　扁桃體隱窩內(nèi)細(xì)菌和毒素可形成病灶感染，發(fā)生變態(tài)反應(yīng)，產(chǎn)生各種并發(fā)癥，如風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕熱、心臟病、急性腎炎等。

　　兒童扁桃體及增殖體肥大可能引起慢性上呼吸道梗阻，影響兒童發(fā)育，以及面容改變，胸骨畸形，還可導(dǎo)致肺心病，甚至左心衰竭。

　　治療　　

　　扁桃體切除術(shù)為有效療法，其他如隱窩沖洗、電略、免疫療法等療效尚不確定，只對(duì)手術(shù)禁忌者可采用。

　　扁桃體切除術(shù)（tonsillectomy）

　　適應(yīng)癥

　�。ㄒ唬┞�性扁桃體炎反復(fù)急性發(fā)作。

　�。ǘ�）有扁桃體周?chē)�膿腫病史者。

　�。ㄈ�）扁桃體過(guò)度肥大，妨礙吞咽、呼吸，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)障礙者。

　�。ㄋ模╋L(fēng)濕熱、腎炎、關(guān)節(jié)炎、風(fēng)心病等患者，疑扁桃體為病灶者。

　�。ㄎ澹┮虮馓殷w，增殖體肥大，影響咽鼓管功能，造成慢性滲出性中耳炎，經(jīng)保守治療無(wú)效者。

　�。�六）白喉帶菌者，經(jīng)保守治療無(wú)效者。

　　（七）不明原因的長(zhǎng)期低熱，而扁桃體又有慢性炎癥存在時(shí)。

　�。ò耍└鞣N扁桃體良性腫瘤，對(duì)惡性腫瘤則應(yīng)慎重選擇病例。

　　禁忌癥

　�。ㄒ唬┘毙员馓殷w炎發(fā)作時(shí)，一般不施行手術(shù)，需炎癥消退后3-4周方可手術(shù)。

　�。ǘ�）血液病，高血壓，代償機(jī)能不全的心臟病，活動(dòng)性肺結(jié)核等均不宜手術(shù)。

　�。ㄈ�）風(fēng)濕熱及腎炎等全身癥狀未控制時(shí)不宜手術(shù)。

　　（四）在脊髓灰白質(zhì)炎及流感，婦女月經(jīng)期及月經(jīng)期暫時(shí)不宜手術(shù)。

　�。ㄎ澹┎∪思覍僦忻庖咔虻鞍兹狈�或自身免疫疾病的發(fā)病率高者。白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于3000以下者。

　　術(shù)前準(zhǔn)備

　　（一）認(rèn)真詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查，特別注意有關(guān)出血病史的詢(xún)問(wèn)及出血凝血機(jī)制的檢查。

　�。ǘ�）血、尿、便常規(guī)出凝血時(shí)間。

　�。ㄈ�）胸透、心電圖檢查。全麻者，肝、腎功能檢查。

　�。ㄋ模┤�麻者術(shù)前禁食，采用局麻者，術(shù)前酌情進(jìn)少量飲食或禁食。術(shù)前半小時(shí)皮下注射阿托品。（擠切法免用）。病人緊張者可服鎮(zhèn)靜劑。

　　手術(shù)方法 用剝離法與擠切法二種。

　�。ㄒ唬﹦冸x法（dissection method）(圖6-2)：

　　1．麻醉及體位：采用局部麻者，取坐位或半坐位，咽反射敏感者可于咽部噴1%的卡因，再以1%奴夫卡因（加1:1000腎上腺素）于舌腭弓及咽腭弓粘膜下及扁桃體外側(cè)包膜周?chē)�浸�?rùn)麻醉
　　
　　2．操作步驟

　　（1）切口：用扁桃體鉗夾持扁桃體向內(nèi)、上牽拉，暴露舌腭弓游離緣與扁桃體之間粘膜皺襞，以彎尖刀切開(kāi)此處粘膜，并向后切開(kāi)咽腭弓與扁桃體間部分粘膜。

　　（2）剝離：用血管鉗或剝離器插入舌腭弓切口，并向上后將扁桃體上游離，然后用扁桃體鉗夾持扁桃體上，再以剝離器由上向下將扁桃體在其被膜外下周?chē)�組織分離，直至其下。

　　（3）切除扁桃體：將扁桃體圈套器的鋼絲套住扁桃體，同時(shí)將扁桃體向上提，鋼絲向下壓，收緊鋼絲圈，絞斷扁桃體下根蒂部分，將扁桃體完整切除下來(lái)。

　�。�4）止血：切除扁桃體后立即用大棉球壓迫扁桃體窩進(jìn)行止血，見(jiàn)有血管出血，給予結(jié)扎。后用腭弓拉鉤牽開(kāi)舌腭弓，充分暴露扁桃體窩進(jìn)行檢查，如出血已完全停止，且無(wú)殘余扁桃體組織，一側(cè)手術(shù)即告完畢。

　　用同法切除對(duì)側(cè)扁桃體。

　　3．全身麻醉時(shí)，病人仰臥頭后仰位，肩下墊一小枕，搖低手術(shù)床，使頭部稍低于胸部 ，避免術(shù)中將血液吸入氣道。置入臺(tái)維氏式開(kāi)口器，注意勿壓傷舌及口唇，勿壓落牙齒。

　　（二）擠切法（guillotine method）(圖6-3)：

　　1．麻醉：全麻或局麻。

　　2．操作：病人取仰臥或坐位，助手將其頭部固定，置入開(kāi)口器后，手術(shù)者以壓舌板壓舌，暴露扁桃體下，右手持?jǐn)D切刀，從扁桃體下套入，再轉(zhuǎn)動(dòng)刀環(huán)，使其位于扁桃體和咽腭弓之間，將扁桃體后面及上套入，并向舌腭弓方向提起，這時(shí)扁桃體在舌腭弓下隆起成一“包塊”，即用左手拇指或食指將“包塊”擠壓入環(huán)內(nèi)，隨即收緊刀柄，推動(dòng)刀桿前進(jìn)，使刀片切入刀環(huán)的盡端，以迅速有力的扭轉(zhuǎn)及提拔動(dòng)作切下扁桃體。以同法切除對(duì)側(cè)扁桃體。助手迅速將患者頭部側(cè)轉(zhuǎn)，使其將血吐出。止血方法同剝離法。

　　術(shù)后處理

　　（一）患者均采用側(cè)臥位。局麻患者囑將口中分泌物順口角流出，不要咽下，以便觀察是否有出血。全麻患者未蘇醒前應(yīng)注意其是否有吞咽動(dòng)作，若有，應(yīng)檢查是否有出血。

　�。ǘ�）術(shù)后三小時(shí)可進(jìn)流食，六小時(shí)后可用鹽水漱口。創(chuàng)口痛時(shí)，頸部可冷敷。

　　（三）術(shù)后第二天，創(chuàng)面出現(xiàn)一層白膜，是正常反應(yīng)。白膜約于手術(shù)后5~7天開(kāi)始脫落，創(chuàng)面形成肉芽，表面上皮開(kāi)始生長(zhǎng)。如白膜呈污灰色，應(yīng)注意有感染可能，可用抗生素及用0.5~1%雙氧水溶液漱口。

　　手術(shù)并發(fā)癥及其處理

　　（一）出血：手術(shù)后24小時(shí)內(nèi)的出血為原發(fā)性出血，較多見(jiàn)，多發(fā)生在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，可能是手術(shù)欠細(xì)致，遺留殘?bào)w或止血不，或是麻醉劑中腎上腺素的血管收縮作用消失后血管擴(kuò)張之故；也可能是原已出血的小出血點(diǎn)，因咽部活動(dòng)，咳嗽或血壓一時(shí)性增高等原因引起出血，缺乏維生素C，凝血酶元含量降低，天氣驟然變化，也可促進(jìn)術(shù)后出血。繼發(fā)性出血，常發(fā)生于手術(shù)后5～6天，主要是白膜開(kāi)始脫落時(shí)，因咽下硬食擦傷發(fā)生出血，若加注意可以防止。如屬繼發(fā)性感染性出血，則應(yīng)加強(qiáng)處理，如抗感染等。

　　1．扁桃體窩內(nèi)若有血塊，應(yīng)予取出，用紗布球加壓10～15分鐘。檢查出血點(diǎn)時(shí)應(yīng)注意扁桃體窩上下方隱蔽處，下方近舌根處及舌腭弓后面有出血點(diǎn)，較難看到。若有明顯出血點(diǎn)，用血管鉗夾住結(jié)扎止血。

　　2．彌漫性滲血，可用止血粉，明膠海綿貼附壓迫于出血處。無(wú)效時(shí)可用消毒紗球填壓在扁桃體窩內(nèi)，將舌腭弓及咽腭弓縫合3～4針，紗布留置在扁桃體窩內(nèi)24小時(shí)。

　　3．有時(shí)病人將血咽下，積存于胃內(nèi)未被察覺(jué)，到達(dá)相當(dāng)數(shù)量后有時(shí)可突然嘔出大量血性物，病人脈搏頻數(shù)，面色蒼白，出冷汗等早期休克現(xiàn)象，應(yīng)采取補(bǔ)液，輸血及止血等措施，積搶救。

　　4．手術(shù)損傷頸內(nèi)動(dòng)脈：少見(jiàn)，如處理不及時(shí)可導(dǎo)致大出血死亡。 主要預(yù)防手術(shù)中剝離扁桃體時(shí)應(yīng)緊貼扁桃體被膜外剝離，分離不宜過(guò)深，對(duì)粘連組織切忌用刀、剪切割。一旦不幸發(fā)生，立即壓迫止血，并自頸外行頸內(nèi)動(dòng)脈縫合術(shù)。

　�。ǘ�）傷口感染：病人抵抗力低下，術(shù)中無(wú)菌操作不嚴(yán)或術(shù)后出血可合并傷口感染。表現(xiàn)創(chuàng)面不生長(zhǎng)白膜，或白膜污穢而不完整，咽部充血、腫脹、咽痛較重，有時(shí)伴有發(fā)燒。應(yīng)用足量抗生素及0.5～1%雙氧水漱口。

　　（三）此外還可并發(fā)肺膿腫、支氣管肺炎、肺不張、頸深部膿腫或蜂窩織炎、呼吸道異物等。

    注：本文由合肥中山醫(yī)院編輯編譯，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處