PPH在治療管理重度痔瘡中應(yīng)用的臨床價(jià)值。

    方法：采用美國(guó)強(qiáng)生公司或國(guó)產(chǎn)的圓形吻合器對(duì)76例Ⅲ、Ⅳ期脫垂性痔瘡進(jìn)行手術(shù)治療。結(jié)果手術(shù)平均時(shí)間19min，術(shù)后住院時(shí)間2～8天，全組患者術(shù)后痔瘡回縮，隨訪2～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成等并發(fā)癥。結(jié)論 PPH手術(shù)具有安全、有效、術(shù)后痛苦少、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療重度痔瘡較好的新方法。

    有關(guān)機(jī)構(gòu)自2000年1月以來(lái)，收治Ⅲ、Ⅳ期痔瘡患者76例，應(yīng)用吻合器痔上粘膜環(huán)切術(shù)（PPH）治療，經(jīng)臨床觀察及隨診分析，結(jié)合有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告如下。

    1 資料與方法

    1.1 一般資料 全組76例患者臨床診斷均為Ⅲ、Ⅳ期痔瘡患者，男45例，女31例。年齡20～74歲，平均年齡41.5歲。其中Ⅲ期患者49例，Ⅳ期27例。主要癥狀:有肛門不適76例，便血51例，有痔塊突出的76例;病程1～20年，平均8.1年。既往有9例曾用硬化劑治療，12例曾行痔切除術(shù)，經(jīng)藥物治療73例。合并有直腸脫垂2例，慢性結(jié)腸炎11例，前列腺增生5例。

    1.2 器械 采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的HCS或國(guó)產(chǎn)的圓形吻合器（33mm）及其附件。

    1.3 麻醉及體位 選擇局部浸潤(rùn)麻醉或骶管阻滯麻醉。采用膀胱截石位。

    1.4 手術(shù)步驟 常規(guī)碘伏消毒會(huì)陰及直腸，充分?jǐn)U肛，應(yīng)用PPH器械裝置，用2-0prolene線，在齒狀線上3cm直腸粘膜3點(diǎn)處行荷包縫合，再距齒狀線上1～2cm直腸粘膜9點(diǎn)處行另一荷包縫合�？p合達(dá)粘膜下層，進(jìn)針盡量靠近，避免漏縫粘膜。置入痔吻合器，收緊荷包線，在持續(xù)牽引荷包線的同時(shí)，旋緊吻合器，指示刻度到安全域的底端。擊發(fā)吻合器后，在關(guān)閉狀態(tài)留置30s，旋松吻合器并取出，以半圓規(guī)檢查吻合口，如有出血用3-0可吸收線縫合止血。取出肛管擴(kuò)張器后，如肛緣有較大的皮贅或肥大的肛乳頭，予一并切除，小的皮贅無(wú)需處理。

    2 結(jié)果

    手術(shù)時(shí)間12～30min，平均19min。吻合線在齒狀線上10～25mm，平均15mm。吻合口需縫合止血者61例（80.26%）。術(shù)中出血量5～30ml，平均15ml。術(shù)中行外痔切除者25例（32.89%）。手術(shù)結(jié)束時(shí)，脫出肛門痔塊全部回縮的有39例（51.32%）。術(shù)后住院時(shí)間2～8天，平均4.1天。術(shù)后隨訪2～36個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)，無(wú)大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成。

    3 討論

    3.1 理論依據(jù) 現(xiàn)在的觀點(diǎn)認(rèn)為痔瘡形成的一個(gè)重要因素是肛墊下移，痔是直腸下端的唇狀肉贅或稱肛墊，由于treitz肌退行性變，盆底動(dòng)力學(xué)的改變和肛墊內(nèi)動(dòng)靜脈吻合調(diào)節(jié)障礙，導(dǎo)致肛墊肥大或脫垂移位及肛周皮下血管叢血液淤滯形成痔瘡。PPH（procedure for prolapse and hemorˉrhoids，簡(jiǎn)稱PPH）作為治療重度痔瘡的多一種選擇手段，顯示了痔的現(xiàn)代觀念并給人們打開了新的思路。PPH的原理是環(huán)形切除齒狀線以上直腸膨大部的寬約2cm的粘膜及粘膜上層組織后，使用吻合器將直腸粘膜吻合，使滑脫的肛墊向上懸吊，恢復(fù)其正常的解剖位置，同時(shí)，因切斷直腸上動(dòng)脈的分支，血流量減少，痔核逐漸萎縮。但PPH術(shù)不切除起精細(xì)閉合肛管作用的肛墊，不切開肛管上皮，在大限度地起保護(hù)肛門的功能。

    3.2 手術(shù)適應(yīng)證 目前許多學(xué)者認(rèn)為PPH手術(shù)的適應(yīng)證掌握在Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔，Beattie認(rèn)為應(yīng)用于Ⅲ～Ⅳ期內(nèi)痔和直腸粘膜脫垂的患者。Boccasanta ［6］ 將PPH應(yīng)用于重度痔伴粘膜外脫垂。Pernie ［7］ 則認(rèn)為可以把PPH的適應(yīng)證擴(kuò)大到Ⅱ～Ⅳ期內(nèi)痔伴肛裂、低位肛瘺等疾病，但有血栓形成的嵌頓性內(nèi)痔，施行PPH應(yīng)持慎重態(tài)度。Ⅱ期內(nèi)痔并有貧血的患者亦可考慮行PPH，嵌頓痔應(yīng)慎重。禁忌證為肛門狹窄、直腸黏膜有嚴(yán)重纖維化的患者。

    3.3 PPH的優(yōu)點(diǎn) 隨著人們對(duì)生活質(zhì)量和治療舒適性要求的提高，選擇手術(shù)方式不再由醫(yī)生單方面決定的問題，患者的需求影響了醫(yī)生的行為。PPH的優(yōu)點(diǎn)在于:（1）手術(shù)簡(jiǎn)單，操作時(shí)間短;（2）術(shù)中出血少;（3）住院時(shí)間短，恢復(fù)工作及正常生活時(shí)間快，本組患者的住院時(shí)間為2～8天;（4）術(shù)后痛苦少，術(shù)后肛門疼痛輕，持續(xù)時(shí)間短;（5）術(shù)后并發(fā)癥少，本組術(shù)后隨訪未見復(fù)發(fā)，無(wú)大便失禁、肛門狹窄或肛周膿腫形成;（6）術(shù)前準(zhǔn)備簡(jiǎn)單，術(shù)后無(wú)需特殊護(hù)理等。

    3.4 術(shù)前術(shù)后處理 有關(guān)術(shù)前腸道準(zhǔn)備及預(yù)防性抗生素的問題上，各家學(xué)者意見不一。認(rèn)為術(shù)前無(wú)需機(jī)械性腸道準(zhǔn)備。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為術(shù)前無(wú)需常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素，但也有學(xué)者主張于術(shù)前或術(shù)中應(yīng)用抗生素。在術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥方面，許多學(xué)者的意見是術(shù)后依據(jù)病人的需要應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物。術(shù)后予富纖維飲食可防止術(shù)后吻合口狹窄。我們采用術(shù)前口服甘露醇的方法行腸道準(zhǔn)備。術(shù)后無(wú)需常規(guī)應(yīng)用抗菌藥物，但全身情況較差及有糖尿病等患者，術(shù)前術(shù)后予適當(dāng)預(yù)防性使用抗生素。術(shù)后鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)，給富纖維的飲食，口服石蠟油潤(rùn)滑腸道。

    3.5 術(shù)后并發(fā)癥的防治

    3.5.1 術(shù)后疼痛 PPH術(shù)后較傳統(tǒng)手術(shù)后疼痛輕。但許多學(xué)者認(rèn)為術(shù)后依據(jù)病人的需要應(yīng)用止痛劑，不能錯(cuò)誤地讓患者以為PPH術(shù)后完全無(wú)痛，從而發(fā)生不必要的糾紛。術(shù)后疼痛與過度擴(kuò)肛、用皮鉗鉗夾肛緣皮膚、吻合口設(shè)計(jì)過低、感染及括約肌管痙攣等有關(guān)。手術(shù)時(shí)荷包縫合在齒狀線1cm以上可減少疼痛，同時(shí)荷包縫合不能過深。

    3.5.2 術(shù)后出血 術(shù)后出血大多發(fā)生在術(shù)后12h內(nèi)。這與術(shù)者的手術(shù)操作有關(guān)，主要是術(shù)后吻合口檢查及止血不充分。認(rèn)真檢查吻合口，縫扎止血是防止術(shù)后出血的關(guān)鍵。術(shù)后防止早期大便太過干燥，可適當(dāng)使用腸道潤(rùn)滑。

    3.5.3 術(shù)后尿潴留及肛門括約肌損傷 術(shù)中切除了部分粘膜及粘膜下層傷及腸壁的植物神經(jīng)，與術(shù)后肛門不適、麻醉、術(shù)后臥床等有關(guān)，早期下床活動(dòng)可減少尿潴留的出現(xiàn)。

　　3.5.4 術(shù)后輕度大便失禁 PPH術(shù)后短暫輕度大便失禁與內(nèi)括約肌損傷有關(guān)�？赡芘c荷包縫合太靠近齒線，損傷內(nèi)括約肌而影響術(shù)后控便功能�？稍谛g(shù)后3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。手術(shù)時(shí)麻醉充分，如麻醉不足可加用局麻，以便順利置 入肛管擴(kuò)張器和適度擴(kuò)肛，荷包縫合時(shí)不能太深，避免內(nèi)括肌的損傷。

    3.5.5 術(shù)后直腸陰道瘺 與粘膜下荷包縫合過深有關(guān)，縫合進(jìn)入肌層，吻合器擊發(fā)時(shí)夾有直腸陰道間隔。女性患者擊發(fā)吻合器前，應(yīng)常規(guī)檢查陰道，防止并發(fā)癥的發(fā)生。

    3.5.6 術(shù)后盆腔膿腫 Molloy報(bào)道了一例PPH術(shù)后盆腔膿腫，并因此而主張術(shù)前常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素。術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)中腸腔消毒，應(yīng)用抗生素，可預(yù)防粘膜下感染及盆腔感染的發(fā)生。

    PPH是在近代痔病理論基礎(chǔ)上，借助吻合器，使得手術(shù)操作相比與傳統(tǒng)手術(shù)更安全、有效、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，隨訪結(jié)果提示近期療效肯定，而遠(yuǎn)期療效有待進(jìn)一步觀察。就目前的療效而言，PPH是治療重度痔瘡的一種較好的方法，值得臨床推廣使用。

    注：本文由合肥中山醫(yī)院編輯編譯，轉(zhuǎn)載請(qǐng)注明出處